めどはぶエクスターンシップ参加応募フォーム 姓* 名* ふりがな* 電話番号* - - メールアドレス* 何で本プログラムをお知りになりましたか？* ホームページ（Google検索） ホームページ（Yahoo!検索） ホームページ（その他） 友人・知人の紹介 職場からの紹介 APSARA ワンナップ英会話 Facebook Twitter SNS（その他） m3 ケアネット 日経メディカル メーリングリスト えらべる倶楽部 ベネフィットステーション その他 「友人・知人の紹介」「職場からの紹介」 「その他」を選択された方： ホームページを選択された方： 所属大学・学部名・学年* 所属大学・学部名・学年： プログラム費用* ①国内事前研修費 60,000円＋消費税（66,000円） ②ハノイ研修プログラム費 130,000円（非課税） ①+②＝合計196,000円（税込） ・参加が最終決定した後、指定口座へのお振込み頂きます。 ・渡航費、宿泊費、現地での生活費・交通費などは含みません。 ・参加費とは別途、HMUへの事務手数料として55USDがかかります。 （現地で支払いが必要ですので個別でのご用意をお願いします） 性別* 男性 女性 その他 生年月日* 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 郵便番号* 〒 - 住所１*（都道府県市区町村まで） 住所２*（番地、建物名）
